Kritische Gedanken nach der Diskussionsveranstaltung der NAI mit dem KBV-Vorsitzenden Dr. Schorre am 5. 11. 1997 im Karlstorbahnhof Heidelberg

 

Unvermittelter hätten die Gegensätze nicht aufeinanderprallen können, als bei der Veranstaltung der Nordbadischen Ärzteinitiative deren Sprecher, der Allgemeinarzt Dr. Schulz, nach Dr. Schorre das Wort ergriff und die Forderungen der Nordbadischen Ärzteinitiative vortrug. Hatte Schorre differenziert und sicher auch in hohem Maße diskussionswürdig Stellung bezogen zur aktuellen Situation der Kassenärzte, so wirkten die Thesen der NAI wie holzschnittartige Vergröberungen und die Wiederholung des immer Gleichen, zeigten jedoch meiner Meinung nach keine weiterführende Perspektive und keinen Ausweg aus der derzeitigen Misere der Ärzteschaft auf. In der teilweise hitzigen Diskussion kam dann doch so etwas wie ein Dialog zustande, was aus meiner Sicht vor allem der Fähigkeit der Herrn Schorre zuzuschreiben war, auf Kritiker einzugehen, während die Mehrzahl der Diskutanten offensichtlich nur "Dampf abließ".

 

Sicher sind Wut und Ärger der Ärzte berechtigt und verständlich, angesichts des drastischen Verfalls der ärztlichen Einkommen und angesichts der Zumutungen der Politik und unserer eigenen Standesvertreter. Sicherlich muß diese Wut auch ein Ventil bekommen und geäußert werden. Die Lobbyisten in der Politik verdeutlichen uns aber auch täglich, daß die, die am lautesten schreien, oft nicht die sind, denen es tatsächlich am schlechtesten geht, und Lösungen werden durch lautes Protestieren nicht unbedingt vorangetrieben. Ich bin immer noch im Zweifel, ob das öffentliche Klagen über ein zu niedriges Einkommen der Ärzte nicht kontraproduktive Effekte hat, weil in der Öffentlichkeit das Bild der verarmenden Ärzteschaft eher Neid und Unmut als Verständnis erweckt, und weil verschiedene Probleme dadurch vernebelt werden, die nicht zwingend miteinander zu tun haben: die begrenzten Mittel und die strenge Sektorisierung im Gesundheitswesen (dazu mehr im Folgenden), die fehlende betriebswirtschaftliche Deckung ärztlicher Leistungen bei unkontrollierter Leistungsausweitung und die Unfähigkeit der Selbstverwaltung, die knappen Mittel gerecht zu verteilen. Nur wenn wir zu diesen Problemen auch Stellung beziehen, können wir einen ernsthaften Diskussionsbeitrag zur dringend notwendigen Reform des Gesundheitswesens leisten. Dabei halte ich es für durchaus diskutabel, ob wir das überhaupt wollen, oder ob sich die NAI nicht als reine Protestbewegung verstehen soll, die lautstark für den notwendigen Druck bei Verhandlungen auf Funktionärsebene sorgen will, und damit ihre politische Unschuld behalten kann.

 

Leider wurden die aus meiner Sicht diskussionswürdigen Punkte des Vortrags von Herrn Schorre kaum erörtert (dazu fehlte allerdings auch die Zeit): Entsolidarisierung innerhalb der Ärzteschaft durch innerärztliche Verteilungskämpfe (war es in früheren Zeiten anders?), Kritik an medizinisch nicht indizierten Leistungen, die nur aus merkantilen Interessen erbracht werden, und der Ausweg einer Einschränkung des Leistungskataloges der GKV mit gleichzeitiger Perspektive vermehrter Privatliquidation. Die Stellungnahme, die Herr Schulz anschließend vortrug, ging nicht darauf ein. Es wirkte auch so, als seien die Inhalte nicht abgesprochen. Die Forderungen der NAI auf den Punkt gebracht: Feste (und kostendeckende) DM-Beträge für unbegrenzte und unbudgetierte ärztliche Leistungen, keine Verantwortung der Ärzte für die durch sie veranlaßten Maßnahmen im Verordnungsbereich und Lösung der Finanzprobleme durch Einschränkungen bei den Krankenkassen (Verwaltungs-, Werbekosten und Sonstige Ausgaben). Für sich genommen nicht falsch und durchaus im Detail zu diskutieren, aus meiner Sicht aber zu grob, um damit die Probleme der medizinischen Versorgung und der Finanzierung dieser Versorgung zu lösen. Es werden nämlich wesentliche Fragen ausgeblendet: Mengenproblem im ambulanten Bereich, fehlende Koordination und Steuerung (Problem beschränkt sich nicht auf die Chipkarte), Problem Hausarzt Facharzt, Sektorisierung des Gesundheitswesens (ambulante, stationär, Pharmazie) und nicht zuletzt die Einnahmeproblematik der GKV, die bei Ausgrenzung von Leistungen zwangsläufig zu einer Zwei-Klassen-Medizin führt (woran auch formelhafte Bekenntnisse dagegen nichts ändern werden).

 

Neben den fehlenden Einnahmen in den Sozialkassen (als Folge der wirtschaftlichen Stagnation, aber auch Ergebnis einer neokapitalistischen Einkommensumverteilung durch die schwarzgelbe Politik) und der daraus resultierenden Mittelknappheit ist vor allem die Auftrennung des Gesundheitswesens in streng abgegrenzte Bereiche (ambulanter, stationärer Sektor, Krankenkassen, Pharmaindustrie) ein Problem, das grundlegenden Reformen entgegensteht. Dieses hat die Politik (in Form des 2. NOG) nicht lösen wollen und wohl auch nicht lösen können. Daraus resultiert der Verteilungskampf der beteiligten Gruppen um den kleiner werdenden Kuchen. In vielen Fällen fehlt die Bereitschaft zu Kooperation und Verständnis, aus denen die vielen kleinen Ärgernisse des Alltags resultieren, z. B. tägliches Hickhack mit den Krankenkassen, unwirtschaftliche Doppeltuntersuchungen, fehlende Information bei Krankenhausentlassungen oder Weiterüberweisung. Schwerwiegender sind aber strukturelle Fehlplanungen z. B. bei den Bettenkapazitäten, beim Großgeräteeinsatz, der Notfallversorgung, der Versorgung besonderer Patientengruppen (ich nenne nur als Beispiele: Diabetiker, Schmerzpatienten, Suchtpatienten und psychisch Kranke). Eine Verantwortung über den eigenen Tätigkeitsbereich hinaus und auch längerfristige Planungsmöglichkeiten fehlen vollständig. Auch gibt es keine Möglichkeit, Einsparungen in einem Sektor zugunsten des anderen zu realisieren und damit für bestimmte Leistungsbereiche (z. B. Prävention oder auch ambulantes Operieren) zusätzliche Mittel zur Verfügung zu haben. Die Krankenkassen und die Sozialpolitiker der SPD sehen in einer Stärkung zentralistischer Kontrollinstanzen einen Ausweg (ob paritätisch besetzt oder in alleiniger Verantwortung der Krankenkassen ist letztlich zweitrangig). Dazu sollen eine Öffnung der Krankenkhausambulanzen und ein Primärarztsystem die nötigen Einsparmöglichkeiten bringen. Erfahrungen der Vergangenheit haben mich in dem grundsätzlichen Mißtrauen bestärkt, daß von oben herab verordnete Konzepte die Probleme der Menschen lösen können. Zum einen lassen sich gewachsene Strukturen nicht ohne weiteres verändern, zum andern geht es hier um Durchsetzbarkeit, wobei nicht unbedingt Rationalität und Qualität entscheidend sein dürften (siehe die vergeblichen Versuche der Politik, den Arzneimittelmarkt zu reglementieren). Statt fertiger Rezepte brauchen wir prozeßorientierte Problemlösungsstrategien. Das bedeutet eine öffentliche Diskussion, welche Art von Gesundheitsversorgung wir haben wollen und brauchen, welche Anbieter welche Leistungen an zuverlässigsten garantieren können und welchen Preis das alles hat bzw. wie das bezahlbar ist.

 

Aus dieser Diskussion dürfen wir niedergelassenen Ärzte uns nicht ausklinken, wir müssen sie vielmehr vorantreiben. Ich bin immer wieder entsetzt, wie sehr Berufspoltitikern und Funktionären der Weitblick fehlt, weil sie zu sehr mit Tagespolitik und kurzfristiger Lösung von Problemen in vorgegebenen Bahnen beschäftigt sind. Leisten wir uns also ruhig ein paar utopische Visionen von einer Medizin der Zukunft! Bringen wir unsere breiten Erfahrungen mit den Gesundheitsproblemen unserer Patienten ein! Wir verfügen im ambulanten Sektor über die umfassende Problemlösungskompetenz, nicht die Wissenschaft, nicht die Krankenkassen und erst recht nicht die Politiker (wobei auch solche Dinge wie Abwanderung in die paramedizinische Versorgung sorgfältig beobachtet werden und eventuell Korrekturen am Versorgungskonzept angebracht werden müssen). Isolierte Lösungen für einzelne Bereiche sind meiner Meinung nach kein Ausweg aus der Strukturkrise des Gesundheitswesens. Nicht bessere Interessenvertretung für einen Teil des Versorgungssystems ist notwendig, sondern eine grundlegende Veränderung zugunsten der betroffenen Patienten und mit denen gemeinsam.

Dr. Stefan Bilger