Antwort zum Arbeitspapier "Strukturerneuerung im Gesundheitswesen"



Sehr geehrter Herr Kollege May,

Ihr Arbeitspapier anläßlich des "Solidaritätsstärkungsgesetzes der Bundesregierung" habe ich mit Interesse gelesen. Ich bin Ihnen dankbar, daß Sie damit grundsätzliche Fragen der Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems aufgegriffen haben, und hoffe, daß es Ihnen damit genau so gelingt, interessierte Kollegen zusammenzubringen, wie mit dem Thema "Vernetzte Praxen" (wobei beides sicherlich miteinander zu tun hat). Auch ich bin der Meinung, daß wir Ärzte unsere Position offensiver diskutieren und in der Öffentlichkeit vertreten müssen und nicht warten sollen, bis irgendwelche Gremien der Selbstverwaltung oder der Parteien zu Ergebnissen kommen. Allerdings unterscheiden sich meine Ansichten erheblich von den Ihren. Ich habe den Eindruck, daß Sie doch eher ein sehr ideales Zukunftsbild entwerfen, das die realen Interessenskonflikte und bestehende Machtstrukturen ignoriert.

Ich möchte mich im Folgenden auf einige wenige Anmerkungen zu Ihrem Text beschränken und ansonsten darauf hinweisen, daß ich mit meinem Diskussionsforum und der "Heidelberger Erklärung" etwas ganz Ähnliches auf den Weg bringen will.

"Nicht zuletzt wünschen wir uns alle, daß eine neue effizientere und durch Selbstkontrollen gekennzeichnete Struktur im Gesundheitswesen entsteht, die den Herausforderungen der Zukunft gewachsen ist und vielleicht auch als hochwertiges Know-how-Produkt "Gesundheitsversorgung made in Germany" den internationalen Markt erobert."

Wenn die Allgemeinheit (hier in Form der gesetzlichen Sozialversicherung) zahlt, hat sie aus meiner Sicht auch Anspruch auf Kontrolle (wie die Erfahrungen der Vergangenheit zeigen, hat die Selbstkontrolle hat ja nicht funktioniert; eher betrachteten die Beteiligten das Gesundheitssystem als Selbstbedienungsladen).

"Zwischen den einzelnen Sektoren entstehen Schnittstellen mit erheblichem Informationsverlust und erheblicher Informationsverzögerung. Da diese Informationen zur Behandlung des Patienten essentiell sind, werden sie erneut erstellt was zum Verbrauch von finanziellen Ressourcen führt. Dieser Prozeß der wieder Erstellung schon vorhandener Informationen wird unter dem Begriff "doppelt und dreifach Untersuchungen und Behandlungen" beschrieben."

Diesem Punkt stimme ich hinsichtlich Ressourcenvergeudung uneingeschränkt zu, möchte ihn aber ergänzen: Interessenkonflikte durch strikte Trennung der Vergütungssysteme (und auch der Zuständigkeit, z. B. Krankenhausplanung) sind mit für die Fehlentwicklungen und Fehlsteuerungen (Mengendynamik) verantwortlich, nicht nur der behinderte Informationsfluß (denn wenn ein gemeinsames Interesse da wäre, würden sich alle für eine Verbesserung dieses Informationsflusses einsetzen).

"Die tatsächliche Steuerung erfolgt durch den mündigen Bürger, der am besten beurteilen kann, was in seinem konkreten Fall eine gute Ergebnisqualität darstellt."

Diese Feststellung halte ich für schlichtweg falsch. Gerade der medizinische Laie, der am wenigsten von der Komplexizität der notwendigen Sachentscheidungen versteht, soll entscheiden? Chipkartentourismus, Selbsteinweisungen, Arzneimittelmißbrauch, also Mißbrauch von personellen und materiellen Ressourcen im Gesundheitswesen sprechen eine andere Sprache. Wenn Sie der Meinung sind, der mündige Patient sollte informiert und in die Entscheidungen mit einbezogen werden, die sein Leben und seine Gesundheit betreffen: keine Frage (hier gibt es vieles zu verbessern, nicht nur hinsichtlich Risikoaufklärung und Einwilligung). Aber Entscheidungen über den Einsatz bestimmter Mittel (Untersuchungsabläufe, Krankenhauseinweisungen, Notwendigkeit bestimmter Eingriffe, Verordnungen) sollte der Fachmann, also der Arzt, der den Patienten am besten kennt, fällen und zwar möglichst unabhängig von bestimmten Interessen und möglichst in Absprache mit Kollegen (und mit kollegialer Kontrolle, wie sie beispielsweise in Qualitätszirkeln ja funktioniert).

"Die Vielzahl von möglichen Kombinationen und Variationen, sowie die praktisch unbegrenzte, durch die Eigenschaften des Individuums bedingte Variabilität der Möglichkeiten verurteilt ein strengeres Regulieren und Reglementieren, sowie paternalistische Vorgehensweisen zum Scheitern."

Auch dieser Satz wäre zu diskutieren. In der Medizin sind viele Abläufe planbar und standardisierbar. (Ohne eine solche Planung und Routine - bewußt oder unbewußt - würde keine Organisation, keine Praxis und kein Krankenhaus funktionieren.) Immer wenn es gelingt, einen großen Teil der Abläufe zu standardisieren (in der Arztpraxis dürften das über 90 % der Behandlungsfälle sein), werden Ressourcen eingespart und kann die zusätzliche Zeit für die bessere Bewältigung der dann noch übrigen Probleme verwendet werden. Das Problem ist wieder das Nebeneinander verschiedener Systeme.

"Dies bedeutet konkret, daß jeder Patient eine Rechnung bekommen muß, in der die erbrachte Leistung und der Preis aufgeschlüsselt sind. ... Des weiteren muß der Patient an den Kosten der medizinischen Behandlung beteiligt werden".

Kostenbeteiligung bedeutet Abschied vom Solidarsystem, Umverteilung zu Lasten der Kranken und führt letztlich zu einer Verschärfung der ohnehin bestehenden Unterschiede (im Sinne einer Zwei-Klassen-Medizin). Diese Konsequenz kann gewollt sein, würde aber von einer Mehrheit der Bevölkerung sicher abgelehnt. Ob dadurch tatsächlich Kosten erspart oder die Honorarsituation der Ärzte verbessert werden können, ist mit Recht bezweifelt worden. Auch wenn viele Kollegen diesen Weg wünschen: Kostenerstattungsmodelle würden uns nur vordergründig Rationierungsdiskussionen ersparen. Die bestehenden Entscheidungsschwierigkeiten über Sinn und Unsinn bestimmter Maßnahmen und um Kosten würden nicht verschwinden, sondern verlagert werden. Die Versicherten müßten sich dann z. B. mit ihrer Krankenkasse auseinandersetzen, ob dieses und jenes bezahlt würde (von säumigen Zahlern gar nicht zu reden - denken Sie nur an Probleme mit Privatversicherten und Beihilfestellen). Auch würde dies zu noch mehr Bürokratie in den Praxen und bei den Krankenkassen führen. Ich persönlich würde den Ärzten mehr Entscheidungsfreiheit und eine qualitätsorientierte Vergütung wünschen (wobei man über den Weg dahin sicher streiten kann). Was würde einen finanziell unabhängigen Arzt hindern, bestimmte unnötige Ansinnen der Patienten abzulehnen? Wünschenswert fände ich Bonus- und Malus-Regelungen (z. B. im Sinne eines Hausarztmodells oder für Inanspruchnahme von Vorsorgeleistungen). Das wäre aber etwas anderes als Kostenbeteiligung (zu welchen schrecklichen Folgen gar ein Kostenerstattungsmodell führt, hat das Beispiel Zahnersatz erst gezeigt).

Trotz aller Notwendigkeit von Veränderungen im Gesundheitssystem: es wird keine einfachen und keine raschen Lösungen geben. Sinnvolle Einzelmaßnahmen müssen in ihrer Auswirkung auf das Gesamtsystem bedacht und modellhaft erprobt werden. Ein neuerliches EBM-Deseaster sollte sich vermeiden lassen. Dazu müssen aber alle Beteiligten offen miteinander diskutieren. Nicht nur bessere Modelle, sondern auch der Weg dorthin wird entscheidend sein. In diesen Punkten hat leider unsere ärztliche Selbstverwaltung in der Vergangenheit keine gute Figur gemacht. Daher bin ich zuversichtlich, daß es nur besser werden kann, wenn die reformwilligen Teile der Ärzteschaft sich zusammenfinden und sich für eine Verbesserung der Patientenversorgung einsetzen (was angemessene Vergütung unbedingt mit einschließt).

Mit freundlichen, kollegialen Grüßen
Stefan Bilger